産婦人科

概要

婦人科では、生理の異常（無月経・無排卵症・月経困難症・過多月経など）の原因の診断と治療、思春期と更年期の諸問題、性感染症、膣外陰炎（細菌性・原虫性・ウイルス性）などのほか、子宮・卵巣・卵管・外陰などの腫瘍（良性・悪性）、子宮（骨盤臓器）脱やそれに伴う排尿障害などに広く対応します。

産科では、通常の妊婦検診・分娩に加えて、さまざまな合併症をもつ妊婦さんにも、他の診療科と連携して適切な対応が可能です。

不妊症に関しては、体外受精は行っておりませんので、必要に応じて適切な医療施設へ御紹介致します。

外来診療表

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診療内容

当科で扱う各種疾患では、診断治療法のガイドラインや標準治療が確立されているものが多くあります。しかしこれらガイドラインや標準治療とされている指針の中にも、明らかに不適切な部分もあります。したがって、ガイドラインや標準治療に固執するのではなく、あくまでも事実に即した適切な判断を行うことが望ましい治療選択をする上で大切と考えています。

患者さんそれぞれに、人生観や何を優先するかという個性があります。そのような様々な条件を理解し、満足のいく治療を選び、患者さん自身が積極的に治療に臨めるようお手伝いをしたいと考えています。

子宮筋腫

宮筋腫は成人女性の２~3人に１人は大なり小なり見られるといわれるほどありふれた良性腫瘍です。以前にはこぶし大以上の筋腫は原則手術などとの大雑把な.指針があった時代もありますが、現在ではもっと具体的に治療方針を考えるようになっています。　

筋腫の治療の必要性に大きな影響を与えるのはその発生部位です。子宮の外側に向かって張り出すようにできる漿膜下筋腫は、かなり大きくなっても何の症状もなく、もちろん貧血の原因にもなりません。大きくなると他臓器の圧迫症状をきたすという人もありますが（膀胱を圧迫して頻尿になるとか、腸を圧迫して便秘になるとか）、決してそんなことは起こりません。その理由は、子宮は大きくなってもある程度動きますし、また膀胱や腸も一部の部位を除いて、かなり自由に動き、変形できるからです。子宮筋腫自体は癒着を生じることはないので、大抵は圧迫症状を生じることはないのですが、何か他の原因があって癒着を生じている場合にはこの限りではありません。また非常にまれな場合ですが、子宮後壁に大きな漿膜下筋腫がある場合、子宮の上下が逆転した形になって子宮頸部が上の方に押し上げられることがあります。子宮頸部の前には、膀胱から尿道へ移行する膀胱頸部がくっついていますので、このような状態になると尿道が折れ曲がって圧迫され、尿の出ない尿閉という状態になることがあります。これらの場合を除いて、漿膜下筋腫では例えみぞおちのあたりまで大きくなっても、まったく症状がないのが普通です。

それに対して、筋腫が子宮内膜のすぐ近くに発生して子宮腔に張り出すように成長する粘膜下筋腫では、１～２ｃｍのものでも過多月経をきたし、高度の貧血の原因になることが多く、早期に治療する必要があります。小さなうちでしたらどこも切開せずに、子宮口から入れた内視鏡（子宮鏡）で切除できる場合もありますので、月経量が多かったり、貧血が強かったりする場合には、早めに一度受診されるようお勧めします。

子宮筋腫の治療でもう一つ考慮すべき点は増殖の速さです。典型的な筋腫はMRIのT2強調画像で低信号ですが、細胞密度が高く増殖の速い筋腫（冨細胞性平滑筋腫）ではT2強調画像で高信号と低信号とが不規則に入り混じった像（浮腫や液状変性を反映）を示します。このような筋腫は増殖が早く、みるみる大きくなり、閉経後にも増大を続けます。治療に踏み切るかどうかを判断するうえで考慮に入れる必要があります。

子宮筋腫の稀な合併症として、強いうっ血を伴って筋腫細胞が広範囲に壊死する赤色変性といわれる現象があります。うっ血のために赤身の牛肉のような色になるので赤色変性と呼ばれますが、壊死により崩壊した筋腫細胞の成分が筋腫周辺の子宮筋に強い炎症反応と筋収縮をおこして激しい持続的な腹痛を起こします。この赤色変性は性成熟期の女性ではほとんど起こることはありませんが、妊娠前半期に起こりやすく、流早産の原因になる場合があります。筋腫があってこれから妊娠を希望している方はあらかじめ筋腫を摘出（核出）しておくかどうか相談しておくことをお勧めします。なお、このような目的で手術する際には、筋腫を核出した痕の縫合不善によって妊娠中に子宮破裂という恐ろしい事態を生じる可能性を少なくするために、腹腔鏡手術よりもより確実な開腹手術による縫合をお勧めします。

最後に、初めて筋腫と診断された場合には、一度MRI検査を受けておくようお勧めします。この検査により小さな粘膜下筋腫が発見されることもありますし、前述のように増大の速さを推定することもできます。またT1強調画像で不定形の高信号の領域が見られる場合、出血壊死という、良性の筋腫ではなく悪性の肉腫の可能性を疑う所見が得られることもあります。

卵巣嚢腫

卵巣に生じた袋（嚢胞）の中に、さらさらした透明の液体（漿液）や白濁して粘り気のある液体（粘液）、血液、油などがたまっている腫瘍を嚢腫と呼び、それぞれ漿液性嚢腫、粘液性嚢腫、チョコレート嚢胞（子宮内膜症性嚢胞）、デルモイド（皮様嚢腫、成熟嚢胞性奇形腫）と呼びます。

一般的に５ｃｍを超えると茎捻転を起こす可能性があるので摘出を勧められますが、まずMRIを行って、悪性の可能性がないか検討すべきです。悪性（上皮性卵巣癌）の場合、嚢胞壁から嚢胞内に向かって隆起性の構造物ができています（デルモイドでは悪性ではなくてもこのような構造が見られることがあります）。悪性の可能性がないことが判明すれば内視鏡手術が可能です。

またＭＲＩでは、上述した内容液の区別が可能ですので、手術するかどうかの判断をする上でも有用です。チョコレート嚢胞はほぼ例外なく周囲と癒着していますので、茎捻転を起こすことはまずありませんし、場合によってはホルモン療法（ピルや黄体ホルモン製剤）によって、小さくなったり（幸運な場合には消失したり）、大きくなるのを止めたりすることができる場合があります。

手術する際に重要な点は、チョコレート嚢胞やデルモイドは、手術してもまた新たに発生してくることが多いので、将来妊娠希望がある場合やまだ若くて閉経まで長い期間がある場合には、できるだけ卵巣を残すようにしておかなければ、再発した場合に苦慮することになります。また卵巣は残しても、残った卵巣の血流が障害されないように気を付けて手術しなければ、残った卵巣が働かなくなってしまう可能性もありますので、そのような点にも十分配慮して手術してもらえる施設を選ぶことも重要です。

そのほかデルモイドやチョコレート嚢胞では、閉経後にそこから癌が生じることがありますので、小さなものであっても閉経ころまで残っている場合には、予防的に摘出しておくことも検討すべきと思います。

子宮内膜症と子宮腺筋症

子宮内膜症は、子宮周辺に（時には臍（へそ）や肺などにも）小さな子宮内膜組織ができる病気で、月経の時期にはその病巣がはれたり出血したりするために、子宮周辺組織では月経痛や下痢、性交痛など、直腸にできれば下痢や排便痛、臍（へそ）などでは痛み、肺では気胸などを起こします。また子宮・卵巣・卵管・直腸などの間に癒着が進みます。一般的に、鎮痛剤やピルや黄体ホルモン製剤で治療し、症状の軽減に成功することが多いほか、後者の治療では運が良ければ病巣の縮小・消失が得られることもあります。まれに子宮表面や子宮筋層内に比較的大きな（１～２ｃｍ）子宮内膜症組織ができることがあり、薬ではコントロールできない激烈な月経痛を起こす場合があります。このような例ではその病巣を摘出することにより、劇的な改善を得ることができます。

腺筋症では、子宮筋の間に子宮内膜組織ができ、月経のたびに腫脹・内出血を繰り返して多数の瘢痕組織を生じるために、子宮壁が硬く・厚くなって、月経痛や過多月経をもたらします。ホルモン療法ではあまり良好な効果は得られず、子宮全摘や、妊娠希望があり腺筋症病巣が限局している場合にはその部分を摘出する手術を行うこともあります。また腺筋症では、稀ではありますが閉経後に癌が発生することがありますので、その意味でも子宮摘出を検討する余地があります。

子宮脱（骨盤臓器脱・膀胱瘤・直腸瘤・小腸瘤）

子宮や前膣壁・後膣壁が下垂して膣外へ脱出し、不快感や排尿障害、出血などを起こすもので、体質・出産・加齢などが大きく影響しています。

治療法としては各種の手術法や、膣式あるいは腹腔鏡式のメッシュを用いた手術などが行われますが、当科では再発の少ない手術：膣式に子宮を摘出したのち前後の膣壁を補強したうえで骨盤底筋形成を行う術式と、より侵襲の少ない膣中央閉鎖術に骨盤底筋形成を併用した術式をお勧めしています。

子宮脱の修復を行う際に注意が必要なのは、以前に腹圧尿失禁があった方が、子宮脱による排尿障害の出現とともに尿失禁が改善している場合がかなりある点です。このような例に子宮脱の修復を行いますと、子宮脱の改善によって腹圧尿失禁が再発してきます。そのため、手術に際しては、以前に腹圧尿失禁があったかどうか確認し、過去に腹圧尿失禁があった場合には、かならず尿道形成術を同時に行って尿失禁の再発を予防することにしています。

そのほか、手術に耐える体力のない方などには、プラスチックでできたリングを膣内に留置する方法もあります。この方法では、リングを入れたとたんに子宮脱が改善して尿もすっと出るようになり大変喜ばれるのですが、１年以上たつとリングが強くあったっている部分の膣壁に深い潰瘍ができて悪臭ある膿のような帯下や出血が起こるようになることが多く、手術のできる方にはお勧めできません。

子宮頸癌

初期癌から手術可能な進行癌（1a期〜2b期）に対しては、正確な進行期・組織型の診断に基づいて、拡大単純性子宮全摘・准広汎性子宮全摘・骨盤リンパ節郭清を伴う広汎性子宮全摘などの適切な治療を行います。なお、子宮頚癌の７割を占める扁平上皮癌では、卵巣に転移することはほとんど有りませんので、広汎全摘においても卵巣は摘出せず温存することにしています。
また膣の一部も摘出する事になる広汎全摘では、術後の性生活の満足度が低下しますので、それを防ぐために膣断端開放術式を採用しています。頸癌の２割を占める腺癌の場合には、卵巣やリンパ節への転移の可能性が高くなりますので卵巣卵管も切除し、骨盤リンパ節だけではなく大動脈周囲リンパ節も廓清します。

2b期以上の根治手術不能の進行頚癌については、腔内照射と骨盤腔外照射の併用が必要になりますので、京都でその設備を所有している２病院（京都大学医学部附属病院または京都市立病院）に紹介することになります（化学療法併用放射線療法）。また再発した場合には、再発巣の状態により病巣に限定した高線量放射線照射が著効することがありますので、宇治武田病院にて強度変調放射線療法（IMRT）を行うこともあります。

当初2b期で広汎全摘を行なった後、何度もリンパ節に再発を繰り返し、その都度IMRTを施行して、最初の手術から8年以上、元気に仕事を続けている方もおられます。

子宮頸部前癌病変（異形成・CIN）

将来子宮頸癌を発症する母地となる可能性のある子宮頸部前癌病変は、健診などで行なわれるスクリーニング検査（細胞診・スメアテスト）で発見されることがあります。その場合、コルポスコピー下の生検で病理検査をおこなって、本当に異常があるかどうか、また異常がどの段階であるかを決定する精密検査が必要で、その結果により今後の治療や経過監察の方針を決めることになります。
当院では経験豊富な医師により、健診機関や他の多くの医療施設からの依頼を受けて精密検査を実施しております。

上皮内癌および一部の高度異形成（CIN3）は、子宮頸癌の直前の段階です。このような症例では、原則として子宮頸部の一部を摘出する円錐切除術を行いますが、子宮口より内部に病変が広がっている場合や閉経後の場合などには、より広く頚部を切除できる子宮頸部高位切断術や子宮全摘術などの方がより確実に病巣を摘出出来ることもあり、症例に応じた適切な治療を行なっています。

子宮体癌

子宮体癌の大部分を占める子宮内膜癌は、比較的早期（１ないし２期）では根治手術（拡大単純性子宮全摘＋両側付属器摘除＋骨盤・大動脈周囲リンパ節廓清、2b期では広汎性子宮全摘）を行います。多くの施設では、技術的な問題や単なる知識不足が原因で、大動脈周囲リンパ節の廓清を行わないことがあります。しかし子宮内膜癌の多数の手術症例の検討で、子宮内膜癌が最初に骨盤リンパ節に転移する割合と、最初に大動脈周囲リンパ節に転移する割合はほぼ同数であることがわかっています。
このため、内膜癌の手術では骨盤リンパ節と大動脈周囲リンパ節の廓清を行うことが、国際的な標準になっています。　また逆に、比較的小さく、子宮壁への浸潤が浅い高分化型（Ｇ１）類内膜型腺癌の場合には、リンパ節転移の頻度がかなり低いので、リンパ節廓清を省略して、それにより生じるリンパ浮腫などの後遺症を防ぐようにしています。手術で完全に病巣を切除（治癒切除）できた場合には、かなり予後良好です。

一方、治癒切除できなかった例や、再発例では頸癌に比べて明らかに予後不良です。実は子宮内膜癌にも、放射線療法はかなりの有効性を示します（頸癌に対する効果ほどではありませんが）。しかし子宮内膜癌では、頸癌と比較して腹腔内播種をはじめとする広範囲の転移をきたす場合が多く、放射線療法を実施できない場合が多くあります。
このため、進行して治癒切除不能な場合や、術後再発などの場合には抗癌化学療法を行う場合がほとんどです。しかし内膜癌に対する治癒的効果（一時的であれ癌が完全に消失する程度の効果）を得られることはまれで、多くの場合は癌の進行がしばらく食い止められたり、一時的に癌が縮小する程度の効果にとどまることが多いです。また比較的進行した癌では、治癒切除の場合でも術後抗癌化学療法をすすめられることが一般的ですが、化学療法に治癒的効果がほとんど期待できませんので、当院では画一的な術後化学療法はお勧めしておりません。

このような事情から、治癒切除ができない進行癌や再発癌の場合には、頸癌と比べて、明らかに予後不良です。一方で低分化型（G3）のハイリスク症例で、かつ初回根治手術で大動脈周囲リンパ節転移のあった方（3c期）ですが、副作用の割に効果に疑問のある術後化学療法を行わない選択をして、術後6年ですが再発もなく変わらずお仕事を続けておられる方もあります。

卵巣癌

卵巣癌の９５％を占める上皮性卵巣癌は、類内膜型腺癌・粘液性腺癌・漿液性腺癌・明細胞腺癌などからなり、それぞれに進行の仕方や抗癌化学療法の効果が異なります。いずれの場合でも、初回の手術は単純性子宮全摘・付属器摘除・骨盤及び大動脈周囲リンパ節郭清・大網切除術となりますが、手術により組織型や進行度が確定した後、初期の症例を除いて術後化学療法を行うことが一般的です。
しかし組織型によって抗癌剤の効果が異なり、類内膜型腺癌や漿液性腺癌では抗癌剤の効果がある場合が比較的多いのに対して、粘液性腺癌や明細胞腺癌では抗癌剤が全く効かないことがほとんどです。このため前者では術後化学療法をお勧めしますが、後者の場合にはこのような現実をお話しして、術後化学療法はあくまでも患者さんの意向によって、実施するか否かを決めています。

実際、巨大な粘液性腺癌で、初回手術時には腹腔内転移もあった3a期の方で、転移巣も含めて治癒切除であったため、術後化学療法を行わない決断をされ、10年を超えて再発なく元気に元通りのお仕事を続けておられる方もあります。

腹膜癌

腹腔の表面を覆う腹膜から発生する比較的稀な癌で、女性の骨盤腹膜に発生して、腹膜表面に多数の小さな転移（播種）を生じて多量の腹水貯留をきたし、胃の圧迫感や呼吸困難感、腹痛などの症状をきたします。末期になるまでは深い浸潤が起こらないことが特徴で、組織学的には乳嘴状漿液性腺癌、まれに低分化腺癌の形をとり、抗癌剤によく反応することも特徴です。卵巣や卵管に小さな癌がないことを確認したのち、抗癌化学療法を行います。

卵管癌

比較的まれな癌で、早期から腹腔内への進展が見られ、また抗癌化学療法が効かないことがほとんどです。このため卵巣癌に準じた治療を行いますが予後不良です。

外陰癌

７０歳代以降の高齢者に見られる稀な癌で、その多くは扁平上皮癌です。手術と放射線治療のいずれも効果がありますが、放射線療法では深い難治性潰瘍ができて何年も激しい痛みが続きますので、当科では手術療法をお勧めしています。進行度に応じて、局所切除、単純性外陰全摘（＋鼠径リンパ節生検）、広汎性外陰全摘（鼠径リンパ節郭清を含む）のいずれかを行います。

悪性腫瘍の治療・まとめ

悪性腫瘍（癌・肉腫）の治療においては、その進行度合いだけではなく、どのような性質の癌であるかを知るために、組織型の確認が大切です。それによって、今後どのような経路で、どれくらいの速さで進んでいくのかの見通しを立て、またどんな治療がより有効であるのかを検討し、それらを踏まえて具体的な治療計画を立てていきます。その際に治療を受ける主体である患者ご本人がこれらの情報を共有し、提案された治療がなぜ望ましいのか、有効性はどの程度期待できるか、治療の合併症や後遺症としてどの程度覚悟が必要か、他の治療法と比較した優劣、などを十分に理解したうえで治療に臨まれることが大切と考えています。

いわゆるガイドラインや標準治療、常識などにも明らかに不適切な点があります。例えば、上皮性卵巣癌に対して抗癌化学療法が推奨されていますが、確かに上皮性卵巣癌全体として検討すると有効性がありますが、その中の明細胞腺癌や粘液性腺癌に対してはほとんど効果がなく、有効率は１割以下です。また、子宮頸癌では術後に放射線療法、卵巣癌では術後に化学療法が推奨されていますが、それらの有効性にも疑問があり、本当に効果があることが確認されていない場合や、有効である根拠か示されている場合でも、それらをしなかった場合と比較して5～10％ほど成績が良かった、程度のことが多くあります。その程度の効果しか期待できないなら放射線や化学療法はしたくない、という選択もあり得ますし、逆に僅かであっても可能性の高い方を選びたい、との選択もあると思います。
要は、ガイドラインや標準治療といった言葉に惑わされずに、適切な情報をもとにして、自分の納得できる治療法を選んでいただきたいと思います。

近年チェックポイント阻害剤など免疫療法剤や分子標的薬が次々と導入されて、従来の抗癌剤では効果が得られなかった症例でも有効な場合が一定程度見られます。しかしこれらも有効率はかなり限られていますし、思わぬ重篤な副作用が見られることもあります。癌との闘いはまだ道半ばです。

性感染症・骨盤内膿瘍

必ずパートナーと同時に治療することが重要です。

クラミジア・淋疾

それぞれの病原体の感染により卵管炎や骨盤腹膜炎・肝周囲炎・尿道炎・直腸炎・咽頭炎などおおこす最も頻度の高い性感染症です。耐性菌を生じないように適切な抗生剤が必要です。妊娠中の感染では、お産の時に児に感染して肺炎や結膜炎をおこします。

梅毒

自覚症状が軽く見逃されやすいので、可能性がある場合には積極的に検査を行う必要があります。ベンジルペニシリンの注射薬が認可されましたので、従来より確実な治療が可能になっています。妊娠中の感染では、妊娠早期から胎児に感染が起こり、流死産や先天梅毒となりますので、妊婦検診では必ず検査を行います。

トリコモナス

膣炎や尿道炎・膀胱炎・直腸炎などをおこします。膣炎の治療だけではなく、必ず全身を対象にした抗生剤の内服を行います。

外陰・膣コンジローマ

外陰部の病変では抗ウイルス剤の塗布や切除・焼灼を行い、膣では切除・焼灼を行いますが再発もかなりあります。妊娠中の感染では産道感染が起こり、新生児に喉頭コンジローマができることがありますので、これを防ぐために帝王切開による分娩も検討されます。

外陰ヘルペス

外陰部がはじめむずがゆく、その後複数の周囲が赤く盛り上がった小水泡ができて、それが破れると尿がしみてひりひりと痛むようになります。抗ウイルス剤の点滴か内服、鎮痛剤の投与などを行います。
何度も繰り返すことが多く、妊娠中には再発しやすいです。

HIV

感染時には軽い発熱や下痢などが見られるが梅毒と同じく本人が気づくことは少ないので、ハイリスクな場合には積極的な検査が必要です。妊娠中の感染では梅毒と同様早い時期から胎児にも感染するので、妊婦検診では必ず検査を行います。早期からの抗ウイルス剤の投与で、本人・胎児ともにAIDSの発症を予防できます。

骨盤内膿瘍

クラミジアや淋菌など性病のほか、常在菌も子宮・卵管を通じた上行性感染によって骨盤内に炎症だけではなく膿瘍を形成することがあります（卵管卵巣膿瘍）。また稀ですが、卵巣のチョコレート嚢胞に血行性に感染が起こり、膿瘍形成に至ることもあります（卵巣膿瘍）。いずれも腹膜刺激症状を伴う強い下腹痛と高熱が特徴で、腹腔全体に広がって汎発性腹膜炎になったり腸管癒着による腸閉塞になったりすることがあり、強力な抗生剤投与や場合によっては開腹手術（膿瘍摘出やドレナージ）が必要になります。

産科

合併症妊娠

糖尿病をはじめ様々な病気を抱えている妊婦に対しても、各専門診療科との連携をもとに適切な妊娠管理を行います。

計画分娩

2025年度から、全面的に計画分娩に移行しましたそれぞれのお産の準備状態に応じて３７～３９週ころに分娩を計画し、安全なお産のために、十分に子宮口の状態を整えてから陣痛を誘発します。
分娩中は従来通り胎児の安全を第一に管理します。

早産児・病的新生児

NICU（新生児集中治療部）がありませんので、早産児や病的新生児については、それに対応できる周産期センター等へ搬送いたします。
またそのような児の出産の可能性がある場合には、出産前に周産期センター等に母体搬送する場合があります。

集中的な治療が必要でない児については、小児科医が対応いたします。

医師・スタッフ紹介