介護給付費適正化事業について
武田病院グループ 本部 福祉事業部 部長 小林 啓治
2000年にスタートした介護保険制度は開始当初より請求の窓口である国保連合会が行うレセプトチェックの省力化はもとより、請求情報のDB（データベース）化を目的に算定するサービスコードを定め伝送システムを取り入れる事により、大幅な省力化が図られた。伝送システムはリアルタイムに傾向を掴み分析をすることが出来、京都府はもとより保険者である市町村とも情報を共有化している。因みに診療報酬の請求は今年度より請求データのDB化が始まった。
国保連合会にて取り扱っているデータの 何 を主にチェックしているかというと「ケアマネジャー一人あたりの作成プラン数」「要介護度別に定められた区分支給限度額に対する支給割合の大小」「居宅介護支援事業所とサービス事業所の同一法人割合」「訪問介護事業所の事業所別ヘルパー一人あたりのサービス提供時間」「事業所定員に対する利用割合」「福祉用具のレンタル価格の格差」等をチェックしている。福祉用具で言えば平成18年4月の介護報酬改定で話題になったのが要支援者の車椅子、電動ベッドのレンタルの可否についても記憶に新しいところである。このように国保連合会だけでも様々な分析が出来、京都府や保険者と情報を共有し、介護保険実地指導等に活用している。
今年度から始まった介護給付費適正化事業の一つに「ケアプランチェック」＝保険者が居宅介護支援事業所へ直接訪問し、ケアプランの提出を求め、内容を把握・評価し、必要があれば事業者及び介護支援専門員に対し、指導、助言及び支援を行うというものである。この事業は京都市でも本年6月より実施されており、ケアプランの中身＝質やサービスの必要性についても言及するといった内容となっている。これを実施するにあたり、厚生労働省では全国の市町村の取り組みが鈍いためケアプラン点検マニュアルを作成する念の入れようである。因みに各都道府県の実施率平均は16 2％。京都府はというと5％以下でワースト6であった。その他、医療費情報と突合し請求内容の点検を実施する事も始めており介護給付費の無駄遣いが無いか？をあの手この手でチェックするシステムが動き始めている。
医療費適正化事業が始まれば医療・介護の突合も進み、話題になっている後期高齢者医療制度と介護保険制度の一本化が実現されれば、完全に表裏一体のチェックシステムの完成といったところでしょうか。
まずはこのような仕組みがあるということを我々が周知し、惑わされる事なく、日頃提供しているサービスが真に利用者のニーズに応じ、コンプライアンスを踏まえたものであることが大切です。
（たけだ通信No.93号より）