城北病院（以下当院といいます）がお預かりする個人情報の取扱いについては、下記にあります目的のみ利用させていただきますことを了承の上、診察申込書ならびに入院申込書に署名頂きますようにお願い致します。
記
当院において患者様の個人情報を使わせていただく目的は以下の通りです。
- 患者様の健康管理・治療・療養等を行うための利用 （患者様の治療のための当院内での検討会等での利用を含む）
- 病院事務を適切に行うための利用
- 公的機関等からの問合せ・行政上の業務への対応のための利用
- 保険請求業務のための利用
- ご家族からの問合せに対応するための利用
- 検査業務等の外部への業務委託のための利用
ご注意
- 当院は、業務委託をしております。なお、委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する管理を行っています。主な業務委託の内容は以下の通りです。
検査業務の一部、医療事務関連業務の一部、清掃業務の一部、設備メンテナンス業務の一部、健診業務等
- 患者様には、当院が患者様の診療目的の他、上記の目的のみにて個人情報を使わせていただくことにご同意いただきますが、万一ご同意いただけない場合には、適切な医療サービスの提供に支障が出る場合があります。
- 当院が管理する全ての個人情報については、その情報主体ご本人による開示請求・訂正・削除等の権利を行使することが可能です。開示に際しては、コピー費他実費をご負担いただくことをご了承ください。
- 救急の患者様で緊急の処置が必要な場合等は、処置・治療を最優先し、上記事項については、後ほどご説明させていただきます。
- 患者様は、当院が示す利用目的の中で同意しがたいものがある場合には、その事項について、あらかじめ明確な同意を得るよう当院に求めることができます。
- 保留（同意しない旨）の意思表示を行われない場合は、公表された利用目的について患者様の同意が得られたものとさせていただきます。
- 同意及び保留は、患者様からの申出により、いつでも変更することが可能です。
個人情報保護に関する疑問・質問等は、当院１Ｆフロア「個人情報相談窓口」まで、ご相談くださいますようご案内申し上げます。
2005年4月1日
医療法人 財団 城北病院
院 長 栗岡 成人
